PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO.
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala.
El pie diabético es una de las complicaciones de la diabetes de mayor preva-lencia, que no es prevenido y tratado en la mayoría de los casos convenientemente. Como decía Bernard Shaw en el siglo XIX: “Me maravillo cuanto paga la gente para cortarse una pierna, y cuán poco paga para prevenirla”.
Tiene un costo grande ocasionando gran número de incapacidades, y alteración significativa del estilo de vida.
De acuerdo al último consenso realizado en Holanda en Mayo de este año se plantea esta prevalencia:
- Cada 30 segundos se amputa una pierna ó parte de la misma en alguna parte del mundo como consecuencia de la diabetes.
- Casi el 70 % de las amputaciones son realizadas en diabéticos.
- El 70 de los diabéticos que sufrieron una amputación, fallecen dentro de los 3 años luego de la amputación.
- Casi el 85 % de las amputaciones fueron precedidas por una úlcera de pie y estas por una lesión preulcerativa.
- En los países desarrollados, el 4 % de los diabéticos tienen una úlcera de pie, utilizando en 12 al 15 % de los recursos de Salud. En los países en desarrollo las cifras pueden subir al 40 %.
El costo de una úlcera de pie esta alrededor de 16 dólares, y amputación de dedo ó distal en 25 dólares y una amputación mayor de 31.436 dólares. El costo de tratamien-to de úlceras crónicas en dos años es de 28.000 dólares. Todo ello resalta la importancia de la prevención, de la educación, de medidas preventivas, que tienen su costo inicial pero que a la larga se ahorra dinero.
Se puede y debe prevenir las amputaciones, lo que se ha visto que es posible en muchos trabajos. Las lesiones no se producen de un día para otro, por ello debe desta-carse la prevención primaria de las lesiones del pie. Para ello recordar la cronología de lesiones:
- Diabetes: existe el pie diabético porque hay la diabetes, si no existiera la misma, no habría pie diabético. Se esta trabajando en la prevención de la diabetes, lo que se ha logrado en la diabetes tipo 2.
- Factores de riesgo: incrementan las complicaciones de la diabetes y el pie diabético, los factores de riesgo de la aterosclerosis, los que hay que buscar y controlar en todo momento.
- Predisposición: hay individuos que tienen más susceptibilidad a las complica-ciones lo que se explica por determinados genes. Además aumenta el riesgo de lesiones de pie, en los individuos con talla elevada, obesos, con calzados superiores al número 43.
- Mal control de la diabetes: se produce el pie diabético porque las glucemias no están controladas. Si las mismas son menores de 125 en ayunas y de 150 postprandial no hay pie diabético.
- Complicaciones de la diabetes: para que se produzca el pie diabético, debe haber neuropatía y/o vasculopatía periférica, las que disminuyen la vitalidad de la piel y favorecen el traumatismo interno y externo.
- Traumatismo externo: a veces es por mala suerte, pero la mayoría de los casos es por desconocer el cuidado de los pies, y se desencadena por un traumatismo del calzado, bolsas de agua caliente, mal cortado de la uñas, etc.
- Traumatismo interno: la atrofia de la almohadilla plantar y la alteración de la estructura del pie favorece el traumatismo.
- Lesión preulcerativa: los traumatismos desencadenan una lesión preulce-rativa (callo, cambio color piel ó uña, hematoma, ampollas, despulimiento piel, edema, rigidez, etc.). El reposo y el tratamiento adecuado en esta etapa evita la progresión.
- Ulcera: si no se tratan adecuadamente, lo que incrementa la necesidad de oxígeno y la inflamación, contaminándose con bacterias.
- Infección que incrementa la necesidad de oxígeno y la inflamación, ocasio-nando necrosis.
- Necrosis seca ó humeda: que puede llevar al la pérdida del miembro ó la vida del paciente.
Prevención.
Se puede y se debe prevenir el pie diabético, siendo para ellos fundamental el examen anual exhaustivo del pie, valorando la vasculopatía, la neuropatía y las altera-ciones del apoyo del pie, estableciendo el riesgo del pie.
Si hay riesgo hay que dar medidas protectoras y correctoras para evitar la úlcera y ver a los pacientes cada 3 meses.
Debemos controlar adecuadamente la diabetes y los factores de riesgo de la aterosclerosis, constantemente.
Hay que educar a los pacientes en mirarse los pies diariamente y si tienen al-gún cambio, ponerse en reposo y consultar al equipo de salud.
Hay que enseñarle la cartilla de cuidado del pie, que la aprendan y la apliquen. Debe solucionarse las alteraciones del apoyo, con ortesis, calzados ó cirugía.
En casos de lesiones hay que hacer un tratamiento integral, resaltándose poner en reposo la zona enferma.
El examen en salud de los pies, debe hacerse con maniobras clínicas e intr.-mentos que son indispensables para detectar la neuropatía y/o la vasculopatía asin-tomática.
Grado de riesgo de pie.
Hay dos grados:
- Alto: cuando el paciente tiene alguno de estos elementos: vasculopatía periféri-ca, neuropatía periférica, alteraciones del apoyo, antecedentes de úlcera y de amputación.
- Bajo: cuando no tiene nada de ello.
TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS DE PIE.
Ante una lesión del pie, debe evaluarse bien la causa, y el estado general del paciente. Debe controlarse la diabetes, llevando la glucemia lo más cercano posible de lo normal, y que los promedios no superen los 150 mg. En la mayoría de los casos es indicación de la insulinoterapia sola ó combinada con los antidiabéticos orales.
Hay que tener un estado de nutrición aceptable. La obesidad, ocasiona mayo-res presiones de apoyo y dificultades en la marcha.
Por el contrario la desnutrición retrasa la cicatrización, favorece las infecciones, las hemorragias, prolonga el tiempo de internación, etc. Debe valorarse el estado de nutrición frecuentemente, siendo una medida muy simple ver peso actual, sobre peso habitual de 3 a 6 meses atrás.
Una diferencia mayor del 5 % indica comienzo de desnutrición, del 10 % ya hay complicaciones y del 30 %, una mortalidad del 50 %.
Otras medidas a evaluar, que indican desnutrición son:
- Hemoglobina general: para que cicatrice una herida debe tener valores supe-riores a 11 gramos.
- Linfocitos: normal cuando supera a 1200 y con una desnutrición grave cuando están debajo de 800.
- Albúmina: debe lograrse valores superiores a 3.5 gramos/litro.
- Transferina: superior a 200 mg.
Existen otros parámetros para ver el estado de nutrición, que habría que solicitar en casos de duda, ó de desnutrición aguda.
A los enfermos con úlceras de pie, debe darse un plan de alimentación adecua-do y si no hay una ingesta suficiente, valorar la necesidad de nutrición enteral y/o pa-renteral. Debe darse un polivitaminíco y en ocasiones suplementación con vitamina C, E y A.
En casos muy catabólicos, debe indicarse anabólicos.
Hay que normalizar los factores de riesgo de la aterosclerosis, suspendiendo el tabaco y el alcohol. Debe lograrse cifras de presión arterial menores de 130/80 mm Hg y normalizar el perfil lipidico, recordando que en infecciones y en desnutrición el coles-terol sérico puede ser más bajo de lo habitual, lo que es un signo de mal pronóstico.
Según el paciente y la lesión presente, debe hacer ejercicios sin apoyar la zo-na, lo que facilita el retorno linfático y venoso, conservar la masa muscular y mejorar el flujo sanguíneo.
Debe evitarse el edema, que puede producirse por diversas causas, con masa-jes, levantando los pies de la cama y si tiene buen flujo con vendajes compresivos.
Tratamiento local.
En presencia de una úlcera de pie, debe hacerse una evaluación de la misma recordando dos reglas nemotécnicas: VIA y TIBoL.
VIA: V: indica la evaluación y tratamiento de la vasculopatía periférica, I la infe-cción inflamación y A el apoyo.
Vascular:
El pie vascular no es el más frecuente, pero es el más grave. Cuanto más alterado este el flujo más tarda en curar una úlcera, más se amputa en el momento, con más mortalidad inmediata y a largo plazo.
Debe descartarse una isquemia grave, en cuyo caso, hay que derivar al pa-ciente al cirujano vascular para ver la posibilidad de realizar una angioplastia y/o bypass. Allí debe hacerse un buen estudio angiográfico, no realizándose el mismo para el diagnóstico.
Sospechamos una isquemia grave cuando el paciente tiene necrosis que pro-gresa, dolor de reposo que no lo deja dormir de noche, haciéndolo sentado, y úlceras con más de 10 semanas que no curan con un tratamiento habitual, bien realizado.
Si no hay isquemia grave, debe mejorarse la oxigenación con ejercicios, con ci-lostazol, antioxidantes y arginina. Debe tomarse el cilostazol en dosis de 100 a 200 mg, debiendo evitarse el mismo cuando hay insuficiencia cardíaca.
Inflamación-Infección.
Ver el estado inflamatorio, lo que ocasiona incremento de los radicales libres, con caída del óxido nitríco.
Además del adecuado tratamiento del lecho de la herida, se plantea el uso de anti oxidantes y antiinflamatorios.
Toda lesión de continuidad de la piel, produce colonización bacteriana, la cuál por factores del huésped, ó cuidado inadecuado progresa a una colonización crítica, a infección superficial o profunda.
Para el diagnóstico de infección, es fundamental la clínica, el laboratorio, la ra-diografía de los pies, el cultivo, la biopsia, centellograma, resonancia magnética, etc son elementos complementarios que en muchos casos no son necesarios.
En caso de infecciones, hay que hacer la radiografía localizada digital, y el cultivo con raspado profundo luego del debridamiento. Hay que ver el antibiograma y el recuento de colonias.
Se trata con la limpieza, el debridamientos, antisépticos locales orgánicos de plata y antibióticos. Estos según el tipo de infección, son por vía oral y parenteral.
Sugiere también la infección la descompensación metabólico y/o hemodi-námica del paciente, la fiebre y escalofrios, pero hay que recordar que existen infe-cciones importantes sin signos.
Ayuda al diagnóstico la leucocitosis, el incremento de la eritrosedimentación y la proteína C reactiva, pero igual que los signos puede no haber alteraciones. En caso de haberlo indica infecciones importantes.
Cuando hay infección debe realizarse el cuidado del lecho de la herida, con limpieza, debridamiento, antisépticos locales y antibióticos por vía genera. Debe prote-gerse la zona.
Los antibióticos son elegidos de acuerdo si la infección es reciente, hospitalaria y de acuerdo a los gérmenes habituales de la institución. Se comienza con antibióticos apenas se sospecha una infección y se tomo la muestra de cultivo. Una vez recibido el mismo, de acuerdo al antibiograma y la evolución que tuvo la úlcera hasta ese momento se sigue con el mismo esquema de antibióticos ó se cambia.
Recordar que las infecciones en el pie diabético, son una urgencia, con gran peligro de extensión por los compartimientos del pie, facilitadas por la isquemia, las alteraciones metabólicas y nutricionales. Por eso debe tratarse agresivamente la infección.
A: apoyo.
Debe descargarse la zona enferma, siendo el patrón oro, el yeso de contacto total. En caso de infecciones profundas, asociadas a isquemia, usamos caminadores o san-dalias quirúrgicas.
El yeso de contacto total reduce 84 a 92 % las presiones plantares, reduce el edema y limita la actividad del paciente.
Consulta ó derivación.
Recalcamos que una herida debe curar en 2 semanas. Más de este tiempo es una herida cronificada y más de 10 semanas, una herida crónica. En este caso hay que evaluar bien al paciente, descartar isquemias graves e infecciones amenazantes de la vida ó la pierna. Debe evaluarse el tratamiento realizado y si se realizó la descar-ga de la zona y la protección de la misma.
Debe sospecharse una úlcera inusual, cuando esta en una zona no habitual, con una apariencia no habitual y que no ha curado con un tratamiento adecuado. En esos casos hay que hacer una biopsia con toma de muestra del tejido profundo, eva-luando la bacteriológica, las células y el estudio histoquímica.
Las causas de una herida crónica son múltiples, destacándose:
l Factores sistémicos: mal nutrición, diabetes, enfermedad pulmonar, insuficiencia hepática ó renal, infecciones, problemas circulatorios.
l Factores locales: alteraciones perfusión, exceso tejido necrótico, carga necrótica, iInflamación excesiva y crónica, exceso exudado. Inadecuado cuidado herida. Persistente traumatismo de la herida. Estado deficiente de la matriz. Muchas células senescentes.
Debe consultarse a un equipo especializado ó derivar el enfermo:
l Cuando una herida tiene una evolución tórpida.
l Existe necrosis, que progresa, igual la infección.
l Dolor de reposo.
l Descompensación del enfermo, signos de septicemia.
l Deformaciones muy importantes, con dificultad para la descarga.
l Isquemia grave.
l Charcot.
FÉRULA ONICODACTILAR DE FREDERICK SALDARINI
Resumen:
La técnica se utiliza para el tratamiento de las onicocriptosis o patologías que injurien el surco ungueal y consiste en la introducción de una férula plástica por el borde ungueal libre aislando el mismo del surco afectado, esta férula fue creada en el año 1985, llevada a la práctica el mismo año, en la Sección de Podología del Hospital Municipal de Vicente López y presentado por primera vez en el 2do. Congreso Uruguayo de Prácticas Podológicas de la República del Uruguay en el año 1987 y la 1º publicación, en la revista de la Asociación Argentina de Podólogos, Jopai 88, Noviembre de 1988, a posteriori ha sido publicada también por otros autores en la revista Piel (vol 8 nº 3 1994), Podología Argentina (nº 11, 1998), Dermatologic Surgery (Julio 2003 29 (7), 745-748.) y se enseña dentro de la materia ortopodología 1 de la Escuela de Podología de la Universidad de Buenos Aires.
Palabras clave:
Férula onicodactilar, onicocriptosis
Introducción:
La férula es un elemento de relación de lamina y surco ungueal , que se utiliza como guía de esa lámina.
Las ventajas que tiene esta técnica son: por una parte evitar recidivas , pudiendo reemplazar algunas técnicas de ortomorfia , bandas de fibras de memoria micromolecular, laminectomía parcial o total , y por otra parte poder utilizar acrílico directamente sobre la férula evitando de esta forma la reacción alérgica o inflamatoria que se podría producir sobre el tejido inflamado o infectado del paciente.
Materiales y Métodos:
Elementos necesarios para la confección de la férula onicodactilar de Frederick:
* Férula : conductos de polietileno, plástico o polipropileno (sorbetes), zonda naso gástrica k30, 33, 35 de acuerdo al diámetro necesario.
* Acrílico: polímero y monómero (auto curable).
* Cianoacrilato.
* Vaso Dapen .
* Espátula .
* Tijera .
Las fé rulas son originalmente conductos de diferentes diámetros y calibres . En algunos casos utilizaremos férulas mas flexibles y en otros un poco mas rígidas . Estos conductos son seccionados longitudinalmente al medio (1/2) al tercio (1/3) o a los dos tercios (2/3) o simplemente seccionándolos longitudinalmente, logrando de esta manera distintas alturas , según el canal ungueal donde será instalada.
Las férulas deben esterilizarse con antisépticos de avanzada . No olvidar que los materiales de las férulas no son absorbentes y esto ayuda a la total desinfección.
Tratamiento y aplicación:
En el primer año de experiencia se trataron 200 pacientes, 92 hombres y 108 mujeres, con edades que oscilaban entre los 11 y los 80 años y que padecían onicocriptosis de 1º,2º y 3º grado. Se obtuvieron resultados positivos en el 99% de los pacientes con OC de 1º, 96% con OC de 2º y 87% con OC de 3ª
El tratamiento se puede realizar en casos de onicocriptosis de primero , segundo y tercer grado (clasificación de Zaias), en las uñas en pinza , abarquilladas o cualquier patología que implique la relación lamina surco ungueal.
Frente a un paciente con granuloma podemos , según el caso , extraer o no la espícula , luego realizaremos el lavado de la zona a tratar con una jeringa con aguja de punta roma y agua oxigenada .  El siguiente paso es introducir la férula como si fuese una gubia , recorriendo el borde ungueal sin agredir hasta pasar la zona donde se encuentra o encontraba la espícula o la imperfección de la lámina . La introducción de la férula se puede realizar perfectamente cuando existe inflamación , porque la lámina se mantiene despegada del lecho (onicolisis) . En una uña sin patología , esta operación seria casi imposible porque la lámina esta totalmente adherida al lecho por las crestas de Henle. Al comenzar el tratamiento generalmente se recomienda una férula semiflexible y a partir de la segunda semana una férula mas rígida ;cabe aclarar que el tipo de flexibilidad depende del grado de la onicocriptosis y/o del surco ungueal; nuestra experiencia nos dará la justa elección. Habie ndo logrado insertar la férula, recortamos los excedentes y la fijaremos con cianoacrilato o acrílico, el que estará por encima de ella sin llegar al tejido, evitando así alergias o inflamaciones, dejamos endurecer y prolijamos con esmeriles. De esta forma con la férula lograremos reestablecer el surco ungueal que estaba cerrado u obstruido, obteniendo la pronta recuperación del paciente.
Recomendaciones al paciente:
Utilizar calzado amplio, descargas y/o separadores adecuados, medicación correspondiente.
La duración del tratamiento depende de la distancia de la espícula hacia el borde libre y del crecimiento de la uña.
Conclusión:
Es una técnica poco cruenta que da excelentes resultados, logra evitar, que la lamina ungueal o la irregularidad de la misma, pueda injuriar el tejido circundante y reeduca el surco ungueal implicado, no olvidemos que en toda onicocriptosis existen factores etiopatogénicos, tales como: calzado inadecuado, mal corte de uñas, hiperhidrosis, alteraciones de las uñas, patologías ortopédicas, que de no ser tratadas, podrán incidir en el fracaso de nuestro tratamiento o en la prolongación del mismo.
Paciente del sexo masculino de 17 año s de edad que presenta onicocriptosis de 4º grado, recidivantes de 11 meses de evolución en hallux surco peroneo, 2º ortejo surco peroneo y 3º ortejo surco tibial del pie derecho. La patología cursa con dolor.
Antecedentes de la enfermedad actual: el paciente refiere haber sido tratado anteriormente en 2 oportunidades y la recidiva se produjo entre los 30 y 40 días subsiguientes a ser intervenido.
Antecedentes personales y familiares: No refiere
Estudios complementarios: posee serología antitetánica actualizada, se le realizo podoscopía, con un diagnóstico de pie plano de 1º, con un retropié normal.
Tratamiento: consistió en colocar en los surcos afectado s FO fijada con acrílico sin extracción de espículas, con control a las 48 hs, luego a los 7 días (con cambios de ferulas) y posteriormente cada 15 días (con cambios de férulas), se topicó el granuloma con ac. Tricloroacético al 50% en cada visita del paciente.
El alta del paciente, con la solución  de todas las onicocriptosis y reeducación de los surcos ungueales, se produjo a los 56 días y se le realizaron controles, a los a los 45 y 90 días posteriores al alta , sin existir signos de recidiva.
CASO CLINICO Nº 2
Paciente argentino, sexo masculin o, de 23 años de edad, que presenta perionixis
dolorosa en hallux de pie izquierdo, de 12 meses de evolución, el que fue derivado por el servicio de diabetes
Antecedentes de la enfermedad actual: onicocriptosis lateral en surcos peroneo y tibial del hallux del pié izquierdo, en la que se practicó como tratamiento hace seis meses, el corte longitudinal recto de la lamina (Lelievre modificada). cinco meses antes , había sido tratado de la misma forma, recidivando las lesiones.
Antecedentes personales: Diabético 2, hiperhidrosis - calzado corto – no se seca correctamente los pies, serología antitetánica actualizada - padre dbt y con la misma patología ungueal.
Exámenes complementarios: glucemia 120 mg %, cuagulograma normal, pulsos pedios normales, podoscopía: pie plano 1º valgo, hallux izquierdo con leve pronación.
Diagnóstico: onicocriptosis bilateral de 4º grado séptica en los surcos laterales peroneo y tibial, del hallux del pie izquierdo. como consecuencia de tratamientos anteriores insuficientes o inadecuados.
Tratamiento y Evolución: se procedió a
colocar FO en ambos surcos sin extirpación de espícula, la FO fue fijada durante el tratamiento con cianoacrilato y acrílico auto curable, se controlo a las 48 hs en la que se observa cicatrización normal de la herida, disminución del dolor e inflamación, se topican los granulomas con ac. Tricloroacético al 50%.
El paciente fue medicado con solución de 150mg de clorhidrato de terramicina. (oxitetraciclina). y 50mg de alcohol  de hidrocortisona por dos semanas dos veces al día, previa higiene con agua y jabón blanco.
Se fueron reemplazando las FO cada 15 días y haciendo topicaciones en los granulomas con ac. Tricloroacético al 50% hasta la remisión de  los mismos.
Durante el tratamiento se le recomendó usar calzado amplio, pelmortesis para compensar el plano y el valgo del retropie y una descarga tipo montura.
Duración del tratamiento: 3 meses
AUTOR: PDGO. UBA FEDERICO ORLANDO SALDARINI
EX PRESIDENTE DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE PODOLOGOS
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